“右侧肢体麻木无力1天”病例分析

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病例分析(二)女性,58岁,农民,因“右侧肢体麻木无力1天”就诊入院。患者1天前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力,伴言语含混,流涎,无复视,无头痛、恶心、呕吐,无呛咳及吞咽困难,

病例分析(二)

女性,58岁,农民,因“右侧肢体麻木无力1天”就诊入院。患者1天前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力,伴言语含混,流涎,无复视,无头痛、恶心、呕吐,无呛咳及吞咽困难,无意识障碍,无大小便失禁,就诊于当地县医院,测血压180/100mmHg,遂来我院就诊,门诊行头颅CT示:左侧基底节区梗塞。既往有高血压病史3年,血压最高达190/110mmHg,未规律服药,血压控制不理想。查体:T 36.5℃ P 90次/分 R20次/分 BP 170/100 mmHg,神志清,言语稍含糊,双瞳孔等大等圆,直径0.3厘米,对光反射存在。伸舌右偏,右上肢肌力Ⅲ级,右下肌力Ⅲ级,轻度外旋,肌张力均减低,左侧肌力5级,右侧巴氏征阳性。

问:

一:请写出本例患者的诊断

二:请写出本例患者的治疗原则

三:请写出患者生活中的注意事项

病例分析(二)答案

一:请写出本例患者的诊断

1.脑梗死

2.高血压病3级(极高危组)

:请写出本例患者的治疗原则

急性期治疗:

1.一般处理:维持呼吸功能,注意防治呼吸道感染及褥疮发生,保持水电解质平衡。

2.调整血压:一般不使用降压药物,以免加重梗死。

3.降低颅内压防治脑水肿:常用20%甘露醇及甘油果糖,糖皮质激素一般不主张使用;

4.头部亚低温治疗;

5.抗凝治疗:常用低分子肝素

6.抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块等治疗;

7.给予脑保护、改善脑代谢;

8.给予中药活血化瘀如丹参、地龙等。

处方:

尼莫地平片 20 mg 3次/日

辛伐他汀片 20 mg 睡前服

阿司匹林肠溶片 0.3 1次/日

低分子肝素钙注射液 0.4 ml 皮下注射 1次/日

20%甘露醇注射液 125 ml 静滴 q.12h

-com:vml" />0.9%氯化钠注射液250 ml

注射用七叶皂苷钠 20 mg

静滴 1次/日

0.9%氯化钠注射液250 ml

疏血通注射液 4 ml

静滴 1次/日

0.9%氯化钠注射液250 ml

胞二磷胆碱注射液 0.75

氯化钾注射液 5 ml

静滴 1次/日

5%葡萄糖注射液 250 ml

银杏达莫注射液 15ml

静滴 1次/日

三:请写出患者生活中的注意事项

告知患者卧床休息,少量多餐,进食易消化饮食。病程1周内病情可能随时有波动,需增强战胜疾病信心,配合治疗,稳定后早期康复锻炼,降低致残率,增进神经功能。

病例分析(三)

患者,男性,58岁,因“反复呼吸困难2年,加重3个月”入院。

入院前两年,患者上一层楼后出现呼吸困难,有端坐呼吸,踝部水肿。此后症状逐渐加重,间断服用“氢氯噻嗪”治疗后效果不佳,因“阵发性夜间呼吸困难”于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重,夜间只能端坐,有重度水肿,体重增加。

既往史:有高血压病史10年,有糖尿病家族史,血压、血糖未良好控制。

、体格检查:BP 160/110mmHg,P 110次/分,R 29次/分,体重79kg。端坐位,口唇紫绀,颈静脉怒张。胸部检查:听诊可闻及双下肺湿啰音,双肺干啰音。心脏检查:心界双侧扩大,心音低钝,心尖部可闻及舒张早期奔马律,心尖搏动点位于第六肋间,距胸骨正中线12cm。腹部检查:肝大,肋下可触及,有扣痛,肝颈静脉回流征阳性,双下肢呈凹陷性水肿。

实验室检查:血常规正常,Na 131mmol/L CL 98mmol/L K 3.1mmol/L,CO2CP 31mmol/L

GIU 6.5mmol/L BUN 23mmol/L CREA 115umol/L。

胸片: 双肺纹理粗乱,双侧少量胸腔积液,心影增大,心胸比0.68。

心电图:窦性心律,心率110次/分,左室高电压。

超声心动图:全心扩大,以左室扩大为主,左室舒张末心内径65mm,EF 35%,二尖瓣关闭不全,中-重度返流。

问:

一:请写出本例患者的诊断

二:请写出本例患者的治疗原则

三:请写出患者生活中的注意事项

病例分析(三)答案

一:请写出本例患者诊断

诊断:1. 高血压病3级(极高危)

高血压性心脏病

全心扩大

二尖瓣关闭不全

心功能Ⅳ级

2. 电解质紊乱

低钠血症

低钾血症

二:请写出本例患者的治疗原则

限盐、限水,监测体重。

利尿剂的应用。

扩张血管药物的应用。

正性肌力药物的应用。

ACEI或ARB的应用。

β受体阻滞剂的应用。

处方:阿司匹林 100mg 每日一次 口服

氢氯噻嗪 50mg 每日一次 口服

安体舒通 20mg 每日一次 口服

卡托普利 25mg 每日三次 口服

倍他乐克 25mg 每日两次 口服

5%葡萄糖注射液 250ml

硝酸甘油注射液 10mg

用法 持续静注 10ug/分钟始(根据血压调整速度)

三:请写出患者生活中的注意事项

积极控制血压,使用降压药物控制血压在140/90mmHg以下。

积极控制高脂血症,减轻体重,戒烟,注意有无合并高血糖。

坚持口服药物,适量运动。

定期随访。

病例分析(四)

患者,男性,55岁,工人,因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。

患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛,压榨性,向左肩部放射,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗,无心悸、气短,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史。吸烟20余年,每天一包,不嗜酒。

查体:T 36.8°C ,P 100次/分,BP 130/70mmHg。急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和发绀,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,颈静脉无怒张,叩诊心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,未闻及杂音和心包摩擦感,肺清无啰音,腹平软,,肝脾肋下未触及,下肢不肿。

心电图:窦性心律 心率100次/分 STⅡ.Ⅲ.avF 呈弓背向上型抬高,QRSⅡ.Ⅲ.avF呈Qr型,T波倒置,可见偶发室性期前收缩。

病例分析(三)答案

一:请写出本例患者诊断

诊断:1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁心肌梗死

室性早搏

心功能Ⅰ级(killip分级)

二:请写出本例患者的治疗原则

监护和一般治疗,包括卧床休息、保持大便通畅;吸氧;持续心电监护。

解除疼痛,用哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油等。

溶栓治疗,发病在6小时内,若无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶或链激酶静脉溶栓。

急诊冠状动脉造影及介入治疗。

消除心律失常,首选胺碘酮。

药物治疗,β受体阻滞剂、ACEI、他汀类调脂药物、硝酸脂类药物、抗血小板及抗凝治疗。

处方: 吗啡注射液 10mg 肌注

0.9%氯化钠注射液 100ml

尿激酶 150万u

用法 快速静注 (30分钟内)

低分子肝素 6000u 皮下注射 每12小时一次

5%葡萄糖注射液 250ml

硝酸甘油注射液 10mg

用法 持续静注 10ug/分钟始(根据血压调整速度)

阿司匹林100mg 每日一次 口服

辛伐他汀 20mg 每日一次 口服

倍他乐克 25mg 每日两次 口服

卡托普利 25mg 每日三次 口服

三:请写出患者生活中的注意事项

一般预防措施:发挥患者的主观能动性配合治疗,合理的膳食,适当的体力劳动和体育锻炼,合理的安排工作和生活,提倡不吸烟、不饮烈性酒,积极治疗与本病有关的一些疾病。

药物治疗:降血脂药物(包括他汀类、氯贝丁脂类、烟酸类、胆酸螯合树脂类等),抗血小板药物。

3. 定期随访。

病例分析(五)

王某,女性,45岁,面色苍白、乏力1年,加重半个月门诊就诊。

患者1年前无明显原因逐渐出现面色苍白、乏力,但能照常上班,曾到过医院检查,化验有轻度贫血(具体不详),未予治疗,近半个月来加重来诊。发病以来进食、睡眠好,不挑食,大小便正常,尿色无改变,无便血和黑便,体重无明显变化。既往体健,无胃病和肝肾疾病及痔疮史,无药物过敏史,无偏食和烟酒嗜好,未婚,月经14岁初潮,量一直偏多,近两年来更明显,家族史中无类似患者。

查体:T 36.5℃,P 90次∕分,R 18次∕分,BP 120∕80mmHg,贫血貌,无皮疹和出血点,全身浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,结膜和口唇苍白,舌乳头正常,甲状腺不大,心肺未见异常,腹平软,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,双下肢不肿,有匙状指。

辅助检查;Hb 70g∕L,RBC 3.1x10*12∕L,Ret 0.012 ,MCV 24pg,MCHC 29℅,WBC 5.4X10*9∕L,分类N 70℅, L 26℅ ,M 4℅,PLT 250X10*9∕L,尿常规(-),尿隐血(-),粪常规(-)粪隐血(-)。

病例分析(五)答案

一:请写出本例患者的诊断

初步诊断:缺铁性贫血。

二:请写出本例患者的治疗原则

治疗:(1)选下列一种铁剂口服:硫酸亚铁每次0.3g,3次∕日,富马酸亚铁,每次0.2g,3次∕日,待血红蛋白正常后,在服药3至6个月,服用铁剂之间加维生素C。

(2)病因治疗:积极治疗妇科疾病。

三:请写出患者生活中的注意事项

告知患者多吃富有铁剂的食物(青菜、动物肝脏、动物血等)。

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